Herroepingsformulier

(*) Doorhalen wat niet van toepassing is.
Bijlage 2
Boeken VI en XIV van het Wetboek van economisch recht
MODEL HERROEPINGSFORMULIER
(Gelieve dit formulier alleen in te vullen en terug te sturen als u het contract wilt herroepen)
– Ter attentie van
[het bedrijf of de persoon die een vrij beroep uitoefent vult hier zijn naam, zijn geografische adres en,
indien beschikbaar, hun faxnummer en e-mailadres]
…………………………………………………………………………………………………………………………… ……… ………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………… ……… …………………
…………………………………………………………………………………………………………………………… ……… ………………..
— Ik/Wij (*) deel/delen (*) u hierbij mede dat ik/onze (*) herroeping van het contract met betrekking tot
de verkoop van goederen (*)/voor het verlenen van diensten (*) hieronder
…………………………………………………………………………………………………………………………… ……… ………………..
— Besteld op (*)/ontvangen op (*)…………………………………………………………………………………………………… ……….
— Naam van de consument(en) ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………… ……… ………………..
— Adres van de consument(en) ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………… ……… ………………..
– Datum …………………………………………………………………………………………………
— Handtekening van de consument(en)
(alleen bij kennisgeving van dit formulier op papier)
…………………………………………………………………………………………………………………………… ……… ………………..